Anamnese

ANAMNESE

Jouw gegevens
Hulpvraag
Ziektebeeld
Bevestiging en betaling

Uw gegevens

Voorletters

Naam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Telefoonnummer

Adres

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

E-mail

Burgerservicenummer

Legitimatiebewijs paspoort / rijbewijs / identiteitskaart, nummer

Zorgverzekeraar met client nummer

Uw hulpvraag

Wat is uw hulpvraag?

Hoelang en op waar is de “aandoening” al aanwezig en hoe is deze ontstaan?

Verwachting van de behandelaar / behandeling:

Welke behandelingen heeft u of een specialist eerder uitgevoerd en wanneer?

Huidverzorgingsproducten die u thuis gebruikt, eventueel op voorschrift

Advies huidtherapeut (in te vullen door specialist)

Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden:

Ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie

Nee

Allergieën, zoals lichtovergevoeligheid of histamine reacties

Nee

Bloed- of stollingsziekten, zoals trombose

Nee

Endocrinologische ziekten, zoals diabetes

Nee

Hartziekten, zoals ook een hoge bloeddruk

Nee

Huid- en/of geslachtsziekten, zoals herpes, psoriasis of eczeem, keloïd

Nee

Te maken gehad met (huid)kanker of huidtumoren

Nee

Immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteem

Nee

Infectieziekten (bloed overdraagbare aandoeningen zoals hepatitis, HIV etc)

Nee

Spataderen of andere vaatproblemen

Nee

Medicatie van arts/specialist. (medicatiepaspoort)

Anticonceptiepil, antibiotica en overmatig gebruik van aspirine inbegrepen?

Nee

Heeft u injectables ingespoten gekregen? Zo ja, Waar?

Rookt u? Zo ja: hoeveel sigaretten / sigaren / anders

Heeft u een pacemaker, implantaten of prothesen?

Nee

Gebruikt u vitamine preparaten op voorschrift van arts of specialist?

Nee

Gebruikt u kruiden extracten, zoals Sint-janskruid?

Nee

Wordt u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u zelfbruinende producten?

Nee

Heeft u permanente make-up of een tatoeage in het behandelgebied?

Nee

Ondergaat u behandelingen, die uw huid gevoeliger maken, zoals harsen?

Nee

(Voor vrouwen) Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?

Nee

NVT

(Voor vrouwen) Is het uw bedoeling om de komende periode zwanger te raken?

Nee

NVT

Kies de gewenste dienst:

Voer de code hier in:

Je hebt nog geen dienst geselecteerd.

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt, dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.

Ja, ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord.

Ik onderteken hierbij dit formulier en ik heb de algemene voorwaarden en het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord.

N.B. Bij minderjarigen is de handtekening van ouder of voogd verplicht.

Uw gegevens

Uw hulpvraag

Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden:

ALGEMEEN

BEHANDELINGEN

SHOP

CONTACT

VOLG ONS VIA